Форма анкеты-заявления для наведения архивной справки о стаже работы и заработной плате

1.

Фамилия, имя, отчество,

дата и место рождения лица, о котором запрашивается справка.

В случае смены фамилии указать фамилию на период запрашиваемой информации.

2.

Прошу подтвердить стаж работы в т.ч.

с _____________________

    (число, месяц, год)

по ___________________

3.

Если есть необходимость:

Прошу подтвердить размер заработной платы – указать за какие конкретно годы (не более 60 месяцев подряд) необходимы сведения.

с _____________________

      (число, месяц, год)

по ____________________

4.

Полное название организации (на период работы), ее ведомственная принадлежность. Указать последующие переименования организации.

5.

Занимаемая должность (должности).

6.

Структурное подразделение организации.

7.

Обращались ли по данному вопросу в другие организации и с каким результатом.

8.

Кому и по какому адресу дать ответ (название организации или фамилия, имя, отчество заявителя, почтовый адрес, телефон).

Для граждан, запрашивающих справку о другом лице, в случае личного обращения за ней в архив, требуется доверенность, оформленная в установленном порядке.

Даю согласие на обработку моих персональных данных    

Дата заполнения анкеты-заявления

Подпись заявителя

1.

Фамилия, имя, отчество, дата рождения лица о котором запрашивается справка. В случае смены фамилии указать фамилию на период запрашиваемой информации

2

Название государственной (ведомственной) награды (орден, медаль, почетное звание, нагрудный знак, грамота и т..д)

3

Дата награждения, решением какого органа произведено награждение

4

Место работы и должность в период награждения. Название организации, представившей к награде, ее ведомственная подчиненность

5

Кому и по какому адресу выслать ответ (название организации или фамилия, имя, отчество заявителя, почтовый адрес, телефон). Для награждения, запрашивающих справку о другом лице, в случае личного обращения за ней в архив, требуется доверенность, оформленная в установленном порядке.

Дата заполнения анкеты-заявления

подпись заявителя